请注意:痛风治疗方案迎来重大调整 近日,《2020版痛风管理指南》由美国风湿病学会在线发布。
本次指南较以往有较大改动,对痛风和高尿酸血症的治疗有观点有很大改变,主要体现在一下几点:
1.
降尿酸优选别嘌醇
痛风患者的一线降尿酸药物为:别嘌醇、非布司他或苯溴马隆;无症状高尿酸血症患者一线降尿酸药物为:别嘌醇或苯溴马隆。新指南将非布司他从一线降尿酸药物中剔除。
因为相比别嘌醇,非布司他发生心血管血栓事件(包括心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性脑卒中)的概率较高。并且指南建议,有脑血管病史的患者,尽量用其它药物代替非布司他。(非布司他引起血栓概率较高)
痛风并不是一种现代疾病,其实在古代它就已经出现了,越是豪门富贵的人,就越容易出现痛风,所以在古代它也被称为“帝王病”。
2.
痛风发作期,仍可启动降尿酸治疗
这一点与国内痛风诊疗指南不一致。
《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019)》建议:痛风急性发作时不应加用降尿酸药,待疼痛缓解2-4周后,再启动降尿酸治疗。
而本次美国的指南建议:痛风发作急性期可以开始降尿酸治疗,但需要从小剂量开始。
痛风发作期间开始降尿酸治疗的依据:
1)急性期小剂量降尿酸治疗不会加重疼痛或延长痛风疼痛时间;
2)急性期小剂量降尿酸治疗能降低后期慢性肾脏损伤的风险;
3)急性期小剂量降尿酸治疗可缩短血尿酸达到目标值的时间,提高达标率;
4)急性期小剂量降尿酸治疗与急性期病情缓解后起始降尿酸治疗相比,依从性无显著差异。
3.
无症状的高尿酸,不建议降尿酸治疗
对于无症状的高尿酸血症患者,我国和日本对降尿酸更为积极:
《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019)》建议下列情况需要启动将尿酸治疗:
1)血尿酸水平≥540μmol/L;
2)或血尿酸水平≥480μmol/L,且有下列合并症之一:高血压、脂代谢异常、糖尿病、肥胖、脑卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性肾石病、肾功能损害(≥CKD2期)。
而本次美国痛风指南建议:对于无症状高尿酸血症患者,不推荐进行药物降尿酸治疗。
因为:
1.虽然血尿酸升高的人发生心脑血管疾病的风险高于其他人,但尚未证实药物降尿酸治疗可降低心血管疾病发生风险。
2.非布司他可增加心血管事件发生风险,苯溴马隆可引起严重肝损害。
3.痛风急性发作可由血尿酸水平突然升高诱发,也可由血尿酸水平突然降低诱发。
4.
痛风急性发作期,
强烈建议选择低剂量秋水仙碱进行治疗
国内秋水仙碱的说明书上显示:痛风急性期,成人用量为每1-2小时,口服1-2片。24小时内不超过12片。
《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019)》和美国《2020版痛风管理指南》均指出:
与大剂量用药相比,小剂量秋水仙碱治疗痛风同样有效,且不良反应明显减少。推荐急性痛风发作时,秋水仙碱首剂1mg,1小时后追加0.5mg,12小时后改为0.5mg qd或bid。
血尿酸水平波动易诱发痛风急性发作,对于痛风患者,在服用降尿酸药时预防使用秋水仙碱至少3~6个月,用法用量为0.5~1.0mg/日。
5.
接受促尿酸排泄治疗的患者,
不推荐进行碱化尿液治疗
不要奢望用碳酸氢钠碱化尿液降尿酸:
因为:
1、口服碳酸氢钠有一定的降低尿酸的作用,但降尿酸作用非常有限,约为50μmol/L。
2、长期服用碳酸氢钠可致水钠潴留,不仅可引起和加重高血压病情,而且可诱发心力衰竭。
使用苯溴马隆促尿酸排泄时,会有大量尿酸随尿排出。为预防尿酸结晶沉积于肾脏引起肾损伤,治疗期间需大量饮水(不得少于2~3升)。
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